DERMATITIS  ATOPICA

 

Antonio Barrera, MD

 

Definición

La dermatitis atòpica es una enfermedad inflamatoria de la piel, crónica,  recurrente  y muy pruriginosa, la cual tiene por predisposición genética, asociada a altos niveles de IgE sérica y a atopia respiratoria.  Su diagnostico solo puede hacerse por la presencia de tres criterios esenciales: historia personal o familiar (en primer grado) de atopia, prurito y eczema.  En estos pacientes participan en forma activa el estrés emocional, las infecciones y las alteraciones de la piel, entre otros.

 

Dependiendo de los factores desencadenantes y de su localización, la dermatitis puede ser leve, con lesiones localizadas, o severas cuando el compromiso es generalizado.

 

La atopia se conoce universalmente como una diátesis genotípica, determinada por la expresión de por lo menos 20 genes, los cuales interactuan con múltiples factores ambientales (fenotípicos), manifestándose como un síndrome de aberraciones inmunológicas.  Como resultado de eso, cada individuo atópico posee una “huella alérgica única”; además, estos pacientes poseen otra gama de combinaciones y permutaciones comúnmente  asociadas con hallazgos genotípicos, tales como xerosois, anormalidades vasculares, etc.

 

En 1808, fue descrita por Robert William como una entidad semejante al prurigo.  En 1930, Sullzberg le da el nombre de “dermatitis atòpica” a la asociación  de rinitis alérgica, asma y las manifestaciones cutáneas de hipersensibilidad (pacientes con  diátesis atòpica).

 

Epidemiología

 

Su prevalencia ha aumentado en forma significativa en las últimas décadas, afectando actualmente a más del 10% de los niños, con promedio de edad de 7 años y a 10% de los adultos.  Este aumento de la frecuencia, entre otros factores, se ha atribuido a elementos ambientales, aditivos en los alimentos, el estrés, el aumento en el conocimiento de la enfermedad por parte del grupo médico y la disminución en la lactancia materna (controvertido),

 

En el 60% de los casos, la enfermedad aparece durante el primer año de vida y en el 85% de los casos en los primeros 5 años.

 

La dermatitis atòpica hace parte de una gran familia de enfermedades alérgicas, asociándose en un 35% a 50% de los casos con asma y/o rinitis alérgica; además, existe historia familiar de dermatitis atópica hasta en un 60% de los pacientes.

 

Manifestaciones Clínicas

 

Se presentan según el tipo de eczema y la edad del paciente.  Se han dividido en tres fases:

 

  1. Fase del lactante: desde los 2 meses hasta los 2 años de vida.  Se presenta un eczema agudo el cual consiste en placas eritematosas y descamativas, con costras serohemáticas, intensamente pruriginosas, las cuales generalmente son húmedas y exudativas.  Se localizan en mejillas y partes extensoras de las extremidades.

 

  1. Fase del escolar: desde los 2 años hasta los 12 años; las lesiones son de aspecto subagudo, donde hay mayor presencia de pápulas, las cuales forman  placas eritematodescamativas, con escoriaciones y liquenificación, secundarias al intenso prurito, localizadas en pliegues de flexión antecubital, poplíteo, muñecas, tobillos y caras laterales del cuello.

 

  1. Fase del adulto: ocurre desde la adolescencia en adelante.  El eczema es de tipo crónico, caracterizado por liquenificación severa en los pliegues de flexión, con en engrosamiento de la piel, escoriaciones, xerosis y marcado prurito.  Estos pacientes pueden haber sufrido desde un curso leve en la infancia o tener historia de episodios crónicos y recidivantes.

 

En 1980, Hanifin y Rajka publicaron los criterios diagnósticos de dermatitis atópica, los cuales han sido universalmente aceptados como estándar para el diagnóstico de esta entidad clínica.  Estos fueron divididos en criterios mayores y menores, basados en su experiencia clínica:

 

CRITERIOS MAYORES (Tres ó más):

¨      Prurito

¨      Morfología y distribución de las lesiones típicas

¨      Liquenificación flexural (adultos).

¨      Liquenificación en cara y superficies extensoras (niños).

¨      Dermatitis crónica y recidivante.

¨      Historia familiar o personal de atopia.

 

CRITERIOS MENORES (Tres ó más):

¨      Características de “facies atópicas”: palidez facial o eritema, parches hipopigmentados, oscurecimiento infraorbitario, pliegues infraorbitarios de Denny Morgan, queilitis, conjuntivitis recurrentes y pliegue anterior del cuello.

¨      Disparadores de la dermatitis atópica: comidas, factores emocionales, factores medioambientales e irritantes de la piel tales como lana, solventes y sudor.

¨      Complicaciones de la dermatitis atópica: susceptibilidad a infecciones virales y bacterianas, alteración en la inmunidad mediana por células, reactividad inmediata de las pruebas de parche, elevación de la IgE sérica, queratocono y catarata subcapsular anterior.

¨      Otros: edad de inicio temprano, piel seca, ictiosis, hiperlineabilidad palmar, queratosis pilaris, dermatitis de manos y pies, eczema del pezón,  dermografismo blanco, prominencia folicular.

 

Debido a que estos criterios menores son frecuentemente encontrados en los grupos control de estudios de población, en 1994, el Grupo de Trabajo del Reino Unido intentó redefinir estos criterios, proponiendo  la siguiente guía, la cual tiene una sensibilidad de 85% y una especificidad de 96%:

 

¨      Presencia de una condición pruriginosa de la piel (en los últimos 12 meses ); con tres o más de los siguientes:

-         Historia de dermatitis flexural.

-         Inicio antes de los 2 años (solo en niños mayores de 4 años).

-         Historia personal de asma o enfermedades atópicas o historia familiar de atopia en pacientes de primer grado de niños menores de 2 años.

-         Historia de piel seca.

-         Dermatitis flexural visible o en mejillas y superficies extensoras de extremidades en niños menores de 4 años.

-         Antecedente de compromiso de pliegues o mejillas en menores de 10 años.

 

Algunos de los criterios menores de Hanifin y Rajka son manifestaciones no eczematosas, usualmente asociadas a la diátesis atópica y se expresan frecuentemente en la piel de una forma inespecífica.

 

¨      También, se presentan anormalidades vasculares, las cuales ocurren de manera secundaria a la vasoconstricción sostenida a nivel periférico e incluyen:

-         Palidez de la piel.

-         Dermografismo blanco

-         Vasoconstricción marcada con la exposición al frío.

-         Reacciones cutáneas paradójicas a la histamina, al ácido nicotínico y a la acetilcolina. 

 

 

Patogénesis

 

Prurito

 

La piel del paciente atópico es indiferentemente pruriginosa, con un umbral bajo al prurito, siendo su presencia indispensable para su diagnostico.

Aparece en forma variable, fluctuando desde leve a extremadamente intenso y como lo postuló Jacquet en 1981, es el signo inicial, el cual antecede las manifestaciones cutáneas.  Los principales factores desencadenantes del prurito en los pacientes con dermatitis atópica son: el calor y el sudor (96%); la lana (91%), el estrés emocional (81%); ciertos alimentos vasodilatadores (49%); el alcohol (44%); el resfriado común (36%) y los ácaros del polvo (35%).  Además, los pacientes atópicos muestran una reactividad mayor que los no atópicos al contacto con irritantes.

 

 

 

Alteraciones inmunológicas

 

Se ha podido demostrar la alteración inmunológica existente en esta enfermedad, a partir de la observación de pacientes con inmunodeficiencia de células T, ya que presentan elevación de la lgE, eosinofilia y lesiones eczenomatosas similares a las de los pacientes con dermatitis atópica.  La significancia clínica de estas aberraciones inmunológicas genotípicas incluye:

 

1.        Aumento de la respuesta IgE específica a antígenos comunes como: pólenes, mohos, comidas, ácaros del polvo y medicamentos, produciendo gran cantidad de anticuerpos.  Estos son detectados por pruebas epicutáneas o por RAST (del inglés Radio Allergo Sorbent Test), siendo positivos el 85% de los pacientes; sin embargo, ni estas pruebas ni la detección de niveles séricos de lgE son necesarios para el diagnóstico de rutina de dermatitis atópica.

 

2.        Aumento de la sensibilidad de mastocitos y basófilos, los cuales secretan mediadores de inflamación inmunológicos (lgE, sustancia P) y no inmunológicos (opiáceos, AINEs `[antiinflamatorios no esteroideos).

 

3.        Eosinofilia, producida por la activación de la lL5 (TH2), se observa en forma característica en las lesiones de dermatitis atópica y uno de sus productos, la Proteína Básica Mayor (PBM), participa en el daño tisular y se correlaciona con la severidad de la misma.

 

4.        alteración y respuesta bifásica TH1/TH2, la cual consiste en una sobreactividad inicial de TH2  (IL1, IL4, IL5, IL13), inducida por el alergeno, la cual favorece la producción de lgE y la eosinofilia; y hay una disminución de la respuesta TH1, llevando a una disminución de  lFy y a un aumento en la susceptibilidad a infecciones cutáneas.

 

La respuesta inflamatoria crónica es de tipo TH1,  producida por el infiltrado de eosinófilos y macrófagos que expresan lL12 que acompaña la respuesta inicial TH2; esto podría ser la razón por la cual algunos pacientes se sensibilizan tardíamente a alergenos tópicos.

 

5.        Receptores de alta afinidad para la lgE (Fc€RI), los cuales se expresan en la superficie de mastocitos, basófilos, linfocitos T, eosinófilos y en las células de langerhans, reaccionando al estímulo de diferentes antígenos, de tipo hipersensibilidad retardada mediada por lgE.

 

Papel de los superantígenos

 

Se ha demostrado que la piel del paciente con dermatitis atópica está, altamente colonizada por Staphylococcus aureus responsable del mantenimiento o exacerbación de las lesiones en estos pacientes, a través de la producción de superantígenos (enterotoxinas A y B), los cuales estimulan una marcada activación de células T y de macrófagos.

 

 

 

   Complicaciones

 

Sobreinfecciòn por  bacterias

¨       Staphylococcus aureus  y streptococcus B hemolítico.

 

Sobreinfecciones por virus

¨       Eczema herpéticum,  verrugas vulgares, molusco contaginoso, complicaciones oculares (queratocono, uveítis anterior, cataratas sub-capsulares, herpes simple ocular).

 

Infecciones por hongos

¨       Especialmente dermatofitos.

 

Cicatrices permanentes

¨       Trastornos psicológicos y desfiguración física

 

CONCLUSIÓN

 

El manejo de la dermatitis atópica depende de las condiciones basales del paciente, de las expectativas del mismo y del momento en que se presente.

 

En los niños, la enfermedad se atenúa con el tiempo, a diferencia de los adultos en quienes la enfermedad es generalmente crónica.

 

A pesar de la disminución de la enfermedad, a medida que el niño crece, la dermatitis atópica puede ser el inicio de la marcha alérgica.  Por lo tanto, es fundamental su tratamiento adecuado para así prevenir la aparición de otras enfermedades alérgicas.

 

 

Antonio Barrera, MD

Médico Cirujano, Universidad Nacional de Colombia

Médico Dermatólogo, Centro Dermatológico Federico Lleras,

Pontificia Universidad Javeriana

Dermopatólogo, Universidad Complutense, Madrid

Presidente de la Asociación Colombiana de Dermatología 

Y Cirugía Dermatológica

Catedrático Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana.

 

 


           

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